ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL ……………………

NY “ “ UMUR    th, G P A Ah   UK  DENGAN . . .

DI…

 

No Register                             :

Masuk Klinik tanggal             :                                  jam       :

Di rawat di ruang                    :

Tanggal Pengkajian                :                                  jam       :

Oleh                                        :

 

  1. I.     PENGKAJIAN DATA
    1. Biodata                                                 Ibu                                            Suami

Nama                      :

Umur                      :

Agama                    :

Suku/ Bangsa         :

Pendidikan                         :

Alamat                    :

No telp. / Hp          :

 

  1. Alasan Kunjungan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

  1. Riwayat Kehamilan Sekarang
  2. Keadaan Kehamilan
  • Gravida ………….. Para …………. Abortus ………..
  • HPHT :
  • HPL :
  • UK    :
  • Gerakan Janin :
  1. Keluhan Selama Kehamilan
  • Trimester I

Ketidaknyamanan yang dialami serta tindakan yang pernah dilakukan ……………………………………………………………………………………………….

  • Trimester II

Ketidaknyamanan yang dialami serta tindakan yang pernah dilakukan …………………………………………………………………………………………….

  • Trimester III

Ketidaknyamanan yang dialami serta tindakan yang pernah dilakukan …………………………………………………………………………………………….

 

  1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

G ….. P …. A ……

Hamil ke

Persalinan

Nifas

Tgl lhr

UK

jenis per-salinan

Peno-long

komplikasi

Jenis kelamin

BB lahir

Laktasi

Kompli-kasi

Ibu

bayi

                     

 

  1. Riwayat Kesehatan Ibu

Penyakit yang pernah dialami ibu

  • Asma                 : ada / tidak
  • DM                    : ada / tidak
  • Hipertensi          : ada / tidak
  • Paru                   : ada / tidak
  • TBC                   : ada / tidak
  • Kanker               : ada / tidak
  • TORCH             : ada / tidak
  • Hepatitis            : ada / tidak
  • Operasi yang pernah dialami: ……………..
  • Lain-lain            : ………………………………

 

  1. Riwayat Kesehatan Keluarga
  • Asma                 : ada / tidak
  • DM                    : ada / tidak
  • Hipertensi          : ada / tidak
  • Paru                   : ada / tidak
  • TBC                   : ada / tidak
  • Kanker               : ada / tidak
  • TORCH             : ada / tidak
  • Hepatitis            : ada / tidak
  • Operasi yang pernah dialami: ……………..
  • Lain-lain            : ……………………………….

 

  1. Riwayat Menstruasi
  • Menarche : ……….. tahun
  • Siklus     : ……….. hari
  • Lama      : ……….. hari
    • Banyaknya    :…………………
    • Keluhan        :………………….

 

  1. Riwayat kehamilan Kembar

Riwayat Kehamilan Kembar          : ………………………..

 

  1. Riwayat Perkawinan
  • Kawin                            : …………kali
  • Kawin pertama (umur)  : …………..tahun
  • Lama pernikahan terakhir          : ………………..tahun

 

  1. Kehidupan Seksual dan Kontrasepsi
  • Pola Seksual

ü Frekuensi Seksual                 : ……………..kali/minggu

ü Keluhan                                : ………………

ü Hubungan Seksual Terakhir  : ………………

  • Kontrasepsi

No

Jenis

Mulai memakai

Berhenti/ ganti

tgl

  • oleh

tempat

keluhan

Tgl

  • oleh

tempat

Keluhan

                   
                   

 

  1. Data Kehidupan Sehari-hari
  • Pola Nutrisi

ü Sebelum Hamil                                   Makan                                       Minum

Frekuensi      :

Macam          :

Jumlah           :

Keluhan        :

ü Saat Hamil

Frekuensi      :

Macam          :

Jumlah           :

Keluhan        :

  • Pola Eliminasi

ü Sebelum Hamil                                   BAB                                       BAK

Frekuensi      :

Warna           :

Konsistensi   :

ü Saat Hamil

Frekuensi      :

Warna           :

Konsistensi   :

  • Pola istirahat Tidur

ü Sebelum Hamil                                     Malam                                    Siang

Lama             :

ü Saat Hamil

Lama             :

  • Kebersihan Diri

ü Sebelum Hamil

Mandi           : ……………… kali/hari

Ganti pakaian dalam : ……………….. kali/hari

ü Saat Hamil

Mandi           : ……………… kali/hari

Ganti pakaian dalam : ……………….. kali/hari

  • Minum Jamu-jamuan     : ya / tidak
  • Makanan/minuman Pantangan  : ada / tidak

 

  1. Riwayat Sosial
  • Respon Ibu Terhadap Kehamilan

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Dukungan Suami dan Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Status Sosial ekonomi

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Kehidupan Spiritual

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Kebiasaan hidup sehat (merokok, minum minuman keras, obat-obatan terlarang)

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Pengambilan Keputusan dalam keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Beban Kerja dan kegiatan Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Tempat dan Petugas Kesehatan yang diinginkan membantu persalinan

……………………………………………………………………………………………………………………

 

M. Pemeriksaan Fisik

  1. Keadaan Umum
-          Kesadaran : ……..

-          Pernafasan : …….. kali/menit

-          Nadi : ……. kali/menit

-          TD : …….. mmHg

-          Suhu : ……. °C

-          TB : …….. cm

-          BB sebelum hamil : ……… kg

-          BB sebelum hamil : ……… kg

-          IMT : ………

-          LLA : ……..

 

 

  1. Rambut              : bersih / kotor

: mudah / sukar dicabut

  1. Muka                 : oedema / tidak
  • Mata              : pandangan kabur / tidak

-       Rangsang pupil terhadap cahaya : mengecil / tidak

-       Conjungtiva         : anemis / tidak anemis

-       Sklera                   : ikterik / tidak

-       Hidung                 : polip (+ / -)

  • Cloasma        : ada / tidak
  • Mulut            : Sariawan (+ / -), caries gigi ( + /-)

-       Lidah        : Kotor / bersih

-       Gusi          : berdarah / tidak

  1. Lehar

-          Pembesaran  Kelenjar Thyroid        : ada / tidak

-          Parotitis                                           : ada / tidak

  1. Kuit
-          Turgor          : normal / tidak -          Kelainan      : ada / tidak

 

  1. Payudara
-          Puting susu  : menonjol / tidak

-          Cairan susu  : keluar / belum

-          Nyeri            : ada / tidak

-          Massa/tumor            : ada / tidak

 

  1. Jantung

-          Ritme           : Reguler / ireguler

  1. Paru-paru

-          Wheezing     : ada / tidak

-          Ronchi         : ada / tidak

  1. Abdomen

-          Hepar                       : teraba / tidak

-          Linea Alba               : ada / tidak

-          Luka bekas Operasi : ada / tidak

-          Kontraksi braxton Hicks     : ada / tidak

 

Pemeriksaan Palpasi

  • TFU       : ……… cm                    TBJ     : …………..gr
  • Leopold

Leopold I      : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Leopold II     : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Leopold III   : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Leopold IV   : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

  • Osborn   : …………………………………………………………………………………………

 

Pemeriksaan Auskultasi

  • DJJ                                      : + / -
  • Punctum Maksimum           : ……………
  • Frekuensi                            : …………….. kali/menit

 

 

  1. Ekstremitas

-          Superior

Oedema       : + / -                         Varices   : + /-

Kelainan      : ……………

-          Inferior

Oedema       : + / -                         Varices   : + /-                 Reflek Pattela : + /-

Kelainan      : ……………

 

-          Reflek Telapak tangan         : normal / tidak

 

  1. Genetalia
  • Genetalia Eksterna
-          Perineum : ………

-          Vulva : …………

-          Bartolinitis : ……….

-          Pengeluaran Pervaginam : ……..

 

  • Genetalia Interna (Inspekulo)
-          Vagina: …………….

-          Servik : ……………..

-          Erosi   : ……………..

-          Tanda Chedwich        : ……………..

 

  1. Pemeriksaan Pelvik
  • Bagian Dalam
    • Ø Conjugata Diagnalis             : …………… cm
    • Ø Promontorium           : teraba / tidak
    • Ø Lengkung Sakrum    : lengkung / tidak
    • Ø Spina Ischiadika       : tumpul / runcing
    • Bagian Luar
      • Ø Tuber ischiadikum    : ………….. cm
      • Ø Coccygeus                : teraba / tidak
      • Ø Arcus pubis               : < / ≥ 90°
      • Ø Distansia Tuberum    : …………. cm
      • Ø Distansia Spinarum   : …………. cm
      • Ø Distansia Cristarum  : …………. cm
      • Ø Konjugata Eksterna  : …………. cm

 

  1. Pemeriksaan Penunjang
  • Pemeriksaan Laboatorium

-       Hb                              : ……………….gr%

-       Protein Urine                        : ……………….

-       Glukosa Urine           : ……………….

-       Leukosit                    : ……………….

  • Pemeriksaan Lain-lain   : ………………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. II.          INTERPRETASI DATA DASAR
  2. Diagnosa Kebidanan

…………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Dasar:

Subyektif : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obyektif  : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

  1. Masalah

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Dasar:

Subyektif : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obyektif  : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

  1. III.          MENGIDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Diagnosa Potensial

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Dasar:

Subyektif : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obyektif  : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

  1. IV.          IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ KONSULTASI

………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

 

  1. V.          RENCANA TINDAKAN
  2. ……….

Rasionalisasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. ………..

Rasionalisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. ………..

Rasionalisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. VI.          IMPLEMENTASI

Prosedur

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………..

  1. VII.          EVALUASI

Hasil

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Proses

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pembimbing Akademik                      Pembimbing Lahan                       Praktikan

 

 

 

(                                       )                (                                   )        (                                   )

 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL ……………………

NY “ “ UMUR    th, G P A Ah   UK  DENGAN . . .

DI…

 

No Register                             :

Masuk Klinik tanggal             :                                  jam       :

Di rawat di ruang                    :

Tanggal Pengkajian                :                                  jam       :

Oleh                                        :

 

  1. I.     PENGKAJIAN DATA
    1. Biodata                                                 Ibu                                            Suami

Nama                      :

Umur                      :

Agama                    :

Suku/ Bangsa         :

Pendidikan                         :

Alamat                    :

No telp. / Hp          :

 

  1. Alasan Kunjungan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

  1. Riwayat Kehamilan Sekarang
  2. Keadaan Kehamilan
  • Gravida ………….. Para …………. Abortus ………..
  • HPHT :
  • HPL :
  • UK    :
  • Gerakan Janin :
  1. Keluhan Selama Kehamilan
  • Trimester I

Ketidaknyamanan yang dialami serta tindakan yang pernah dilakukan ……………………………………………………………………………………………….

  • Trimester II

Ketidaknyamanan yang dialami serta tindakan yang pernah dilakukan …………………………………………………………………………………………….

  • Trimester III

Ketidaknyamanan yang dialami serta tindakan yang pernah dilakukan …………………………………………………………………………………………….

 

  1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

G ….. P …. A ……

Hamil ke

Persalinan

Nifas

Tgl lhr

UK

jenis per-salinan

Peno-long

komplikasi

Jenis kelamin

BB lahir

Laktasi

Kompli-kasi

Ibu

bayi

                     

 

  1. Riwayat Kesehatan Ibu

Penyakit yang pernah dialami ibu

  • Asma                 : ada / tidak
  • DM                    : ada / tidak
  • Hipertensi          : ada / tidak
  • Paru                   : ada / tidak
  • TBC                   : ada / tidak
  • Kanker               : ada / tidak
  • TORCH             : ada / tidak
  • Hepatitis            : ada / tidak
  • Operasi yang pernah dialami: ……………..
  • Lain-lain            : ………………………………

 

  1. Riwayat Kesehatan Keluarga
  • Asma                 : ada / tidak
  • DM                    : ada / tidak
  • Hipertensi          : ada / tidak
  • Paru                   : ada / tidak
  • TBC                   : ada / tidak
  • Kanker               : ada / tidak
  • TORCH             : ada / tidak
  • Hepatitis            : ada / tidak
  • Operasi yang pernah dialami: ……………..
  • Lain-lain            : ……………………………….

 

  1. Riwayat Menstruasi
  • Menarche : ……….. tahun
  • Siklus     : ……….. hari
  • Lama      : ……….. hari
    • Banyaknya    :…………………
    • Keluhan        :………………….

 

  1. Riwayat kehamilan Kembar

Riwayat Kehamilan Kembar          : ………………………..

 

  1. Riwayat Perkawinan
  • Kawin                            : …………kali
  • Kawin pertama (umur)  : …………..tahun
  • Lama pernikahan terakhir          : ………………..tahun

 

  1. Kehidupan Seksual dan Kontrasepsi
  • Pola Seksual

ü Frekuensi Seksual                 : ……………..kali/minggu

ü Keluhan                                : ………………

ü Hubungan Seksual Terakhir  : ………………

  • Kontrasepsi

No

Jenis

Mulai memakai

Berhenti/ ganti

tgl

  • oleh

tempat

keluhan

Tgl

  • oleh

tempat

Keluhan

                   
                   

 

  1. Data Kehidupan Sehari-hari
  • Pola Nutrisi

ü Sebelum Hamil                                   Makan                                       Minum

Frekuensi      :

Macam          :

Jumlah           :

Keluhan        :

ü Saat Hamil

Frekuensi      :

Macam          :

Jumlah           :

Keluhan        :

  • Pola Eliminasi

ü Sebelum Hamil                                   BAB                                       BAK

Frekuensi      :

Warna           :

Konsistensi   :

ü Saat Hamil

Frekuensi      :

Warna           :

Konsistensi   :

  • Pola istirahat Tidur

ü Sebelum Hamil                                     Malam                                    Siang

Lama             :

ü Saat Hamil

Lama             :

  • Kebersihan Diri

ü Sebelum Hamil

Mandi           : ……………… kali/hari

Ganti pakaian dalam : ……………….. kali/hari

ü Saat Hamil

Mandi           : ……………… kali/hari

Ganti pakaian dalam : ……………….. kali/hari

  • Minum Jamu-jamuan     : ya / tidak
  • Makanan/minuman Pantangan  : ada / tidak

 

  1. Riwayat Sosial
  • Respon Ibu Terhadap Kehamilan

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Dukungan Suami dan Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Status Sosial ekonomi

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Kehidupan Spiritual

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Kebiasaan hidup sehat (merokok, minum minuman keras, obat-obatan terlarang)

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Pengambilan Keputusan dalam keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Beban Kerja dan kegiatan Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………

  • Tempat dan Petugas Kesehatan yang diinginkan membantu persalinan

……………………………………………………………………………………………………………………

 

M. Pemeriksaan Fisik

  1. Keadaan Umum
-          Kesadaran : ……..

-          Pernafasan : …….. kali/menit

-          Nadi : ……. kali/menit

-          TD : …….. mmHg

-          Suhu : ……. °C

-          TB : …….. cm

-          BB sebelum hamil : ……… kg

-          BB sebelum hamil : ……… kg

-          IMT : ………

-          LLA : ……..

 

 

  1. Rambut              : bersih / kotor

: mudah / sukar dicabut

  1. Muka                 : oedema / tidak
  • Mata              : pandangan kabur / tidak

-       Rangsang pupil terhadap cahaya : mengecil / tidak

-       Conjungtiva         : anemis / tidak anemis

-       Sklera                   : ikterik / tidak

-       Hidung                 : polip (+ / -)

  • Cloasma        : ada / tidak
  • Mulut            : Sariawan (+ / -), caries gigi ( + /-)

-       Lidah        : Kotor / bersih

-       Gusi          : berdarah / tidak

  1. Lehar

-          Pembesaran  Kelenjar Thyroid        : ada / tidak

-          Parotitis                                           : ada / tidak

  1. Kuit
-          Turgor          : normal / tidak -          Kelainan      : ada / tidak

 

  1. Payudara
-          Puting susu  : menonjol / tidak

-          Cairan susu  : keluar / belum

-          Nyeri            : ada / tidak

-          Massa/tumor            : ada / tidak

 

  1. Jantung

-          Ritme           : Reguler / ireguler

  1. Paru-paru

-          Wheezing     : ada / tidak

-          Ronchi         : ada / tidak

  1. Abdomen

-          Hepar                       : teraba / tidak

-          Linea Alba               : ada / tidak

-          Luka bekas Operasi : ada / tidak

-          Kontraksi braxton Hicks     : ada / tidak

 

Pemeriksaan Palpasi

  • TFU       : ……… cm                    TBJ     : …………..gr
  • Leopold

Leopold I      : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Leopold II     : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Leopold III   : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Leopold IV   : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

  • Osborn   : …………………………………………………………………………………………

 

Pemeriksaan Auskultasi

  • DJJ                                      : + / -
  • Punctum Maksimum           : ……………
  • Frekuensi                            : …………….. kali/menit

 

 

  1. Ekstremitas

-          Superior

Oedema       : + / -                         Varices   : + /-

Kelainan      : ……………

-          Inferior

Oedema       : + / -                         Varices   : + /-                 Reflek Pattela : + /-

Kelainan      : ……………

 

-          Reflek Telapak tangan         : normal / tidak

 

  1. Genetalia
  • Genetalia Eksterna
-          Perineum : ………

-          Vulva : …………

-          Bartolinitis : ……….

-          Pengeluaran Pervaginam : ……..

 

  • Genetalia Interna (Inspekulo)
-          Vagina: …………….

-          Servik : ……………..

-          Erosi   : ……………..

-          Tanda Chedwich        : ……………..

 

  1. Pemeriksaan Pelvik
  • Bagian Dalam
    • Ø Conjugata Diagnalis             : …………… cm
    • Ø Promontorium           : teraba / tidak
    • Ø Lengkung Sakrum    : lengkung / tidak
    • Ø Spina Ischiadika       : tumpul / runcing
    • Bagian Luar
      • Ø Tuber ischiadikum    : ………….. cm
      • Ø Coccygeus                : teraba / tidak
      • Ø Arcus pubis               : < / ≥ 90°
      • Ø Distansia Tuberum    : …………. cm
      • Ø Distansia Spinarum   : …………. cm
      • Ø Distansia Cristarum  : …………. cm
      • Ø Konjugata Eksterna  : …………. cm

 

  1. Pemeriksaan Penunjang
  • Pemeriksaan Laboatorium

-       Hb                              : ……………….gr%

-       Protein Urine                        : ……………….

-       Glukosa Urine           : ……………….

-       Leukosit                    : ……………….

  • Pemeriksaan Lain-lain   : ………………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. II.          INTERPRETASI DATA DASAR
  2. Diagnosa Kebidanan

…………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Dasar:

Subyektif : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obyektif  : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

  1. Masalah

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Dasar:

Subyektif : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obyektif  : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

  1. III.          MENGIDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Diagnosa Potensial

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Dasar:

Subyektif : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obyektif  : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

 

  1. IV.          IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ KONSULTASI

………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

 

  1. V.          RENCANA TINDAKAN
  2. ……….

Rasionalisasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. ………..

Rasionalisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. ………..

Rasionalisasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. VI.          IMPLEMENTASI

Prosedur

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………..

  1. VII.          EVALUASI

Hasil

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Proses

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pembimbing Akademik                      Pembimbing Lahan                       Praktikan

 

 

 

(                                       )                (                                   )        (                                   )

 

About these ads
This entry was posted in nifas and tagged , , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s